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廣州“穗歲康”商業補充健康保險試點項目新聞發佈會(2020年總第230場)
2020年11月27日上午10時,廣州“穗歲康”商業補充健康保險試點項目新聞發佈會(2020年總第230場)在廣州市新聞發佈廳舉行,廣州市醫療保障局黨組書記鄧佑滿,首席保險人中國人壽保險股份有限公司廣州市分公司黨委書記、總經理鄧隆芬分別介紹有關情況,廣州市委宣傳部對外宣傳與新聞發佈處副處長林彥華主持該場發佈會。[詳細]
 

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主題:廣州“穗歲康”商業補充健康保險試點項目新聞發佈會(2020年總第230場)

時間:2020年11月27日上午10:00

地點:廣州市新聞發佈廳

 

廣州市委宣傳部對外宣傳與新聞發佈處副處長林彥華:

各位媒體記者朋友:

大家上午好!

歡迎出席廣州市新聞辦新聞發佈會,今天的發佈會主題是“穗歲康”商業補充健康保險試點項目。

沒有全民健康,就沒有全面小康。黨的十八大以來,以習近平同志為核心的黨中央把維護人民健康擺在更加突出的位置,召開全國衞生與健康大會,確立新時代衞生與健康工作方針,印發《“健康中國2030”規劃綱要》,發出建設健康中國的號召,明確了建設健康中國的大政方針和行動綱領,人民健康狀況和基本醫療衞生服務的公平性可及性持續改善。

新冠肺炎疫情發生以來,廣州市醫保部門深入貫徹落實習近平總書記重要講話和重要指示批示精神,堅持人民至上、生命至上,為維護人民羣眾健康安全做了積極努力。今天,我們邀請到了:市醫療保障局黨組書記鄧佑滿同志;首席保險人中國人壽保險股份有限公司廣州市分公司黨委書記、總經理鄧隆芬介紹廣州“穗歲康”商業補充健康保險試點項目。

首先,有請市醫療保障局黨組書記鄧佑滿同志介紹“穗歲康”商業補充健康保險試點項目相關信息。

鄧佑滿:

各位媒體朋友們:

大家上午好!歡迎大家出席今天的新聞發佈會!

經市政府同意,廣州市將從2021年1月1日起正式開展“穗歲康”商業補充健康保險試點。為使公眾更好地瞭解有關規定,現將“穗歲康”試點有關情況和內容通報如下:

一、開展“穗歲康”試點的背景

廣州市自2001年12月實施基本醫療保險制度以來,經過近20年的發展,已建立起以職工醫保、城鄉居民醫保、生育保險為主體,職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險、城鄉居民大病保險、長期護理保險為補充,困難羣眾醫療救助為託底的,多層次、全覆蓋、具有廣州特色的醫療保障制度體系。其中,社會醫療保險待遇範圍包括了住院、指定單病種、門診特定病種和普通門診,此外職工醫保還建立了個人賬户待遇,形成了“重點保大病、適度保小病”的全面醫療保障。目前,職工醫保年度最高支付限額達到111.15萬元,城鄉居民醫保達到70.80萬元;職工醫保住院政策內報銷比例達到90.4%,城鄉居民醫保達到76.8%。

國家和省對社會醫療保險的支付範圍有明確規定。對患病羣眾來説,醫保目錄範圍內經報銷後的個人負擔醫療費用,以及醫保目錄範圍外自費醫療費用,需通過多層次醫療保障體系減輕負擔。同時,職工醫保參保人的個人賬户資金沉澱數額較大,個人賬户“多病者保障不足,健康者資金閒置”的問題逐步顯現,未能充分發揮其統籌共濟保障健康的功能。而普通的商業保險對既往患病史、年齡等因素有較多限制,且保費高,參保羣眾惠及面小,特別是已患病及年老的人員難以得到保障。

《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)提出“加快發展商業健康保險,豐富健康保險產品供給”,《關於印發廣東省深化醫藥衞生體制改革近期重點工作任務的通知》(粵府辦〔2018〕44號)規定“優化職工個人賬户功能,支持職工醫保參保人使用個人賬户資金購買商業健康保險”。因此,我市根據國家和省的有關部署和要求,開展政府指導、商業運作的商業補充健康保險試點,進一步健全多層次醫療保障體系,實現社會醫療保險與商業健康保險無縫銜接,有效提升醫療保障水平,優化職工個人賬户功能,減輕參保人員的醫療費用負擔。

二、“穗歲康”試點基本原則

一是堅持政府指導、商業運作。由政府確定統一的保費標準、待遇標準和保障範圍,選定的商業保險公司按照商業運作方式具體承辦,並實現社會醫療保險與補充保險的“一站式”結算。

二是堅持人羣普惠、自願參保。所有本市社會醫療保險的參保人員按照自願原則投保,不限投保年齡、不限既往症,可通過個人賬户劃扣或個人支付繳納保費,優化個人賬户功能,提高個人賬户資金使用效率。

三是堅持待遇多層、銜接醫保。根據住院、門診特定病種、普通門診費用,社會醫療保險目錄範圍內費用、目錄範圍外費用等不同情形,設定多個層次的待遇保障水平,實現與社會醫療保險無縫銜接,進一步減輕參保人員患大病就醫的個人負擔。

三、“穗歲康”試點主要內容

(一)適用對象廣覆蓋

已參加本市社會醫療保險的人員(包括職工醫保、城鄉居民醫保參保人員)以及本市其他醫療保障的人員(含省、市、區分級管理的參保人員,本市行政區域內單位單獨管理的人員),不限投保年齡、不限既往症,均可按照自願參保原則,選擇參加“穗歲康”,實現政策的普惠性。截至2020年10月,本市社會醫療保險參保人達到1277.35萬人(其中職工醫保775.43萬人,城鄉居民醫保501.92萬人)。

(二)籌資方式多渠道

選擇參加“穗歲康”的參保人,按每年每人180元的標準投保繳費。同時,職工醫保參保人可以按規定從其個人賬户中劃扣,也允許使用本人的個人賬户資金為其直系親屬繳納保費。此外,在具體操作時,繳費方式將包括個人賬户劃扣、個人線上支付(微信、銀聯)、單位批量投保支付等多種渠道。

(三)待遇保障多層次

按照“保大病”的原則,“穗歲康”設定多個層次的補助待遇,在適當保障醫保目錄範圍內個人負擔醫療費用的基礎上,重點保障合規的自費醫療費用,包括了住院和門診的自費醫療費用。對於起補線以上的規定範圍內費用,“穗歲康”報銷比例為50%-80%,年度最高支付限額合計超過235萬元。其中,承保公司根據參保患者需求,在政府規定的待遇保障範圍基礎上,增設了部分待遇項目。

(四)承辦運營共保體

考慮到“穗歲康”的適用對象多、服務區域廣、經辦工作量大,以及有利於商保共同發展的出發點,我市採取了共保體的承辦運營模式。前期,市醫保局通過公開招標確定了4家商業保險機構組成共保體,共同承保“穗歲康”項目。其中,首席保險人為中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司,共同保險人為平安養老保險股份有限公司、中國人民財產保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司。同時,我們還規定了共保體的年度盈利率上限8%,有利於“穗歲康”試點的可持續運行及商保公司的良性運作。

四、“穗歲康”試點下一步工作安排

“穗歲康”試點將於2020年12月1日正式開展投保收費、2021年1月1日正式開始待遇核付。後續,我局將繼續做好“穗歲康”試點的組織、統籌工作以及整個項目運行的監管工作,並做好共保體承保服務的指導、評估和監管。

我的發佈就到這裏。謝謝大家!

林彥華:

感謝鄧書記的介紹。

下面有請首席保險人中國人壽保險股份有限公司廣州市分公司黨委書記、總經理鄧隆芬介紹2021年度“穗歲康”投保繳費、產品賠付、經辦服務等有關情況。

鄧隆芬:

各位媒體朋友們:

大家上午好!今天,非常榮幸能來到廣州市新聞發佈廳參加廣州市“穗歲康”商業補充健康保險的新聞發佈會。

廣州是粵港澳大灣區、泛珠江三角洲經濟區的核心城市以及“一帶一路”重要樞紐城市。得益於社會經濟的發展,地區的保險保障相對國內來看比較成熟(截至2019年,廣州地區保險深度4.55%,保險密度7029元/人),但跟世界其他著名大灣區發達城市相比還有一定差距,和人民羣眾對美好生活的嚮往預期相比更是大有可為。為進一步貫徹落實中央“六穩六保”工作要求,積極響應《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》提出的“加快發展商業健康保險,豐富健康保險產品供給”意見,健全廣州市多層次醫療保障體系,實現社會醫療保險與商業健康保險無縫銜接,減輕廣州醫保參保人員的醫療費用負擔,從而提升羣眾的獲得感和幸福感,經市政府同意,廣州市醫療保障局根據《廣州市“穗歲康”醫療健康保險試點方案》進行公開招標,綜合權衡資質條件、經辦經驗、服務能力、綜合實力等因素,現已確認中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司、平安養老保險股份有限公司、中國人民財產保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司作為承保公司,組成共保體,對“穗歲康”商業補充健康保險項目進行共同承保。

“穗歲康”項目的誕生與順利落地離不開政府和社會各界的鼎力支持,在此,作為項目首席承保人經辦方,我謹代表各共保體公司對廣州市人民政府的高度重視、廣州市醫療保障局的用心指導,以及社會各界朋友的密切關注表示誠摯的感謝。

根據市政府同意的試點方案要求,由承保公司按規定細化產品內容,規範經辦服務流程和工作標準,負責開展宣傳發動、投保收費、待遇核付等工作。我們4家共保體公司在推進“穗歲康”項目過程中,將始終做到:堅持以人民羣眾健康為中心,堅持人人為我我為人人、互助共濟的商業健康保險經營宗旨,堅持公益性、普惠性和便利性原則;立足於提供更多保障,立足於擴大覆蓋面,立足於保障實際醫療支出;嚴格進行風險評估和分析判斷,嚴格履行產品説明義務,嚴格遵守相關監管制度。通過“三個堅持,三個立足,三個嚴格”,力求打造一款符合廣州地區實際情況、惠民利民的商業健康保險,與社會醫療保險相互促進,實現不同層次的精準覆蓋和銜接配套。

“穗歲康”不同於普通的商業醫療保險,只要是廣州醫保參保人或本市其他醫療保障人員,就可以投保,沒有參保限制,且保費很低,老少均價,全部為180元/人。同時,“穗歲康”是建立在社會醫療保險基礎上的“百萬醫療”,五大方面的強力保障將為廣州市民的幸福生活保駕護航。

保障一,住院和門診特定病種基本醫療費用補償,保額100萬元,賠付比例80%,年度免賠額1.8萬元。

保障二,住院合規藥品費用和檢驗檢查費用補償,保額100萬元,賠付比例70%,年度免賠額1.8萬元。

保障三,門診合規藥品費用補償,保額30萬元。其中,國家談判藥品及指定創新藥品賠付比例60%,年度免賠額1.8萬元。其他合規藥品賠付比例50%,年度免賠額5萬元。

保障四,針對18週歲及以下1型糖尿病患者的特殊醫用耗材費用補償,保額5.5萬元,賠付比例70%,此項無免賠額。其中,胰島素泵三年限報1泵,限額4.2萬元;特殊醫用耗材限額3250元/季,即1.3萬元/年。

保障五,5個指定病種篩查費用補償,單次篩查費用低於100元按實際費用的80%支付,最高支付100元/年。

以上精心設計的五大保障覆蓋面廣、針對性強,將切實有力地減輕參保人各項醫療費用壓力。

目前,在市醫保局的指導下,在4家共保體公司的共同努力下,已全部完成實施前各項準備工作,並將於12月1日正式開放“穗歲康”投保,投保期2個月,也就是説今年12月1日起至2021年1月31日,廣大參保人可以進行投保。

我們提供了四種投保路徑供廣大參保人投保:一是關注“穗歲康”專屬微信公眾號進行投保;二是關注“廣州醫保”官方微信公眾號進行投保;三是關注“中國廣州發佈”官方微信公眾號進行投保;四是掃描“穗歲康”的宣傳單張、海報、摺頁或其他宣傳媒介的二維碼進行投保。參保人可選擇醫保卡支付、微信支付、銀聯支付等支付方式。保障時間為投保次月1日至2021年12月31日。

在服務支持方面,共保體公司在全市設有眾多服務網點,為參保人提供諮詢、投保或辦理保全、理賠等業務,詳細地址可詳見“穗歲康”微信公眾號或宣傳摺頁。同時,在市醫保局的大力支持,全市各區的醫保分中心都設有“穗歲康”服務專窗,共保體公司的經辦專員和醫保分中心工作人員將進行合署辦公,提供各項貼心服務或辦理業務,讓參保人少跑腿、多獲益。

推動“穗歲康”成功上線只是一個良好的開端,做好後續的各項服務,切實讓老百姓感受到可靠的保障才是更重要的工作。共保體公司工作人員將在政府的帶領下,全力以赴,充分發揮自身優勢,不斷完善與業務相適應的信息系統,不斷提升穩定、專業、規範的服務能力,不斷暢通諮詢投訴渠道,建立完善的理賠回訪制度及投訴處理機制;壓實主體責任,規範業務流程,依法合規經營,大力維護參保人利益,真正讓羣眾體驗到政府的惠民項目。

謝謝大家!

林彥華:

感謝鄧書記的情況介紹。

下面進入媒體提問環節,也請各位記者朋友在提問前先通報您所代表的媒體機構,謝謝。

廣州日報記者:

想請鄧書記介紹一下,作為政府指導、商業運作的“穗歲康”試點項目,與市場上的普通商業健康保險有什麼區別?

鄧佑滿:

這方面的區別我想有五點。第一,穗歲康是由廣州市政府批准同意試點方案,廣州市醫保局指導設計產品內容,經公開招標選定4家商保公司共同承保的普惠型保險產品。第二,穗歲康投保時年齡、病史不受限,理賠時也沒有任何既往病症限制。第三,穗歲康可以使用醫保卡個人賬户資金購買,提高職工醫保個人賬户使用效率。第四,穗歲康可以實現定點醫療機構一站式結算,出院即報銷,無需再另行申請零星報銷。第五,穗歲康承保了住院、門診特定病種、普通門(急)診、特殊醫用耗材和指定癌症篩查,包括醫保政策範圍內個人負擔醫療費用,並且擴展了醫保目錄範圍外合規的自費醫療費用,保障更全面,保障額度更高。前面也介紹了,據累計達到了235萬元的保障。

南方日報記者:

我想問一下鄧隆芬總經理,“穗歲康”投保期在12月份及明年的1月份,不同的投保時間是否保費、待遇有所不同?

鄧隆芬:

2021年度“穗歲康”的投保期為12月1日至2021年1月31日,不論是12月份投保還是1月份投保,保費都是180元,但保障時間為投保次月1日至2021年12月31日。也就是説,在12月完成投保繳費的,從2021年1月1日起至2021年12月31日止按規定享受“穗歲康”待遇。在1月完成投保繳費的,則從2021年2月1日起至2021年12月31日止按規定享受“穗歲康”待遇。因此,呼籲廣大參保人,儘早完成投保繳費。

林彥華:

感謝兩位記者的提問,也感謝鄧書記和鄧總的解答,今天上午的發佈會到此結束,謝謝大家!

新聞背景

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媒體報道

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廣州市醫療保障局黨組書記鄧佑滿
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中國人壽保險股份有限公司廣州市分公司黨委書記鄧隆芬
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